国保の給付

国保に加入すると次のような給付が受けられます。

 

病気や負傷で保険証を提示し診療を受けたとき

 一部負担金(自己負担割合は年齢によって違います。)を医療機関の窓口で支払って頂き、残りを国保が支払います。

自己負担割合
  • 義務教育就学前まで・・・・・2割
  • 義務教育就学以上70歳未満と70歳以上の現役並み所得者※・・・・・3割
  • 平成26年4月2日以降に70歳の誕生日を迎える現役並み所得者でない人・・・・・2割
  • 平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた現役並み所得者でない人・・・・・1割

  

一部負担金の減免について

 災害や失業など特別な事情により、病院の窓口で一部負担金の支払いが困難な場合で、かつ生活保護に準じた一定の収入基準以下の世帯については、申請により3カ月以内に限って一部負担金が減額、免除または支払いを延期できる場合があります。 

                                          

入院したとき

 食事にかかる費用のうち、標準負担額(負担額は所得により異なります。)を負担して頂き、残りは国保が負担します。

 標準負担額(1食あたり)

  • 一般・・・・・360円
  • 市民税非課税世帯・低所得者Ⅱ・・・・・210円(90日を越えると160円)
  • 低所得者Ⅰ・・・・・100円

 ※あらかじめ国保に「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請をすることで、窓口での支払いは標準負担額までとなります。

療養病床に入院する65歳以上の人

食費と居住費として、定められた標準負担額を自己負担します。

食費の標準負担額(1食あたり)

  • 一般・・・・・460円 または420円
  • 低所得者Ⅱ・・・・・210円
  • 低所得者Ⅰ・・・・・130円
  • 老齢福祉年金受給者・・・・・100円

居住費の標準負担額(1日あたり)

  • 一般 ・・・・・320円(平成29年10月以降:370円)
  • (低所得Ⅰ・Ⅱは負担を軽減します)

 

全額自己負担したとき

 次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、申請し、審査で決定すれば、医療費の一部が支給されます。

  • やむを得ず保険証を使わず診療を受けたとき
  • 治療用装具(コルセット等)を作ったとき(医師の証明が必要)
  • 柔道整復師の施術を受けたとき
  • 生血を輸血したとき(医師が必要と認めたもの)
  • はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき(医師が必要と認めたもの)
  • 海外渡航中に医療費の全額を海外の医療機関に支払ったとき(治療内容や費用額についての証明が必要)

 

国保加入者が出産したとき

 出産育児一時金として、42万円(産科医療補償制度対象外の場合、平成26年12月までは39万円、平成27年1月以降は40万4,000円)が支給されます。妊娠12週(85日)以上であれば死産、流産の場合でも支給されます。国民健康保険以外の健康保険から同様の給付を受けることができるときは、支給されません。

直接支払制度の利用

 かかった出産費用に出産育児一時金を充てることができるよう、国民健康保険から、医療機関等へ直接支払われる制度です。出産予定の医療機関等との間で直接支払制度の利用に関する合意文書に署名することで利用できます。直接支払制度を利用しても出産費用が出産育児一時金よりも少ない場合、その差額を世帯主の方から市に請求していただくことになります。

申請に必要なもの(出産育児一時金の直接支払制度を利用していない場合、または差額支給を受ける場合)

  • 保険証
  • 印鑑(世帯主の方の認印)
  • 預金通帳など振込先のわかるもの
  • 出生証明書または出生届出済証明を受けた母子手帳
  • 領収・明細書、または請求書(産科医療補償制度対象児の場合「産科医療補償制度加入機関」印の入った領収明細書、または請求書)
  • 医療機関等との直接支払に関する合意文書

               産科医療補償制度のホームページ

 

国保加入者が死亡したとき

 申請により、葬祭をおこなった人(喪主)に5万円が支給されます。 

 

医師の指示により、やむを得ず重病人の入院や転院などの移送に費用がかかったとき

 申請して必要とみとめられた場合に支給されます。

 

訪問看護ステーションを利用したとき

 医師が必要であると認めた場合、保険証を提示すれば費用の一部を利用料として支払うだけで、訪問看護ステーションなどを利用できます。

 

医療費が高額になったとき

 自己負担限度額を超えると超えた額が申請により支給されます。

 

70歳未満の人
1ヶ月の自己負担額が限度額を超えたとき

 同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が次の限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

自己負担限度額(月額)

 平成26年12月まで

  • 上位所得者※・・・150,000円+医療費が500,000円を超えた場合はその超えた分の1%

※国民健康保険料の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額等が600万円を超える世帯

  • 一般・・・80,100円+医療費が267,000円を超えた場合はその超えた分の1%
  • 市民税非課税世帯・・・35,400円

 平成27年1月以降

  • 旧ただし書所得901万円超・・・252,600円+医療費が842,000円を超えた場合はその超えた分の1%
  • 旧ただし書所得600万円超901万円以下・・・167,400円+医療費が558,000円を超えた場合はその超えた分の1%
  • 旧ただし書所得210万円超600万円以下・・・80,100円+医療費が267,000円を超えた場合はその超えた分の1%
  • 旧ただし書所得210万円以下・・・57,600円
  • 市民税非課税・・・35,400円

※旧ただし書所得とは、総所得から33万円を差し引いた金額

 

1ヶ月の自己負担額額が限度額を超えそうなとき

 あらかじめ国保に「限度額適用認定証」の交付申請をすることで、一医療機関の窓口での支払いは限度額までとなります。

 

高額療養費の支給が4回以上あるとき

 過去12ヶ月間に、一つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額を超えた分が、支給されます。

4回目以降の限度額(月額)

 平成26年12月まで

  • 一般・・・44,400円
  • 上位所得者・・・83,400円
  • 市民税非課税世帯・・・24,600円

 平成27年1月以降

  • 旧ただし書所得901万円超・・・140,100円
  • 旧ただし書所得600万円超901万円以下・・・93,000円
  • 旧ただし書所得210万円超600万円以下・・・44,400円
  • 旧ただし書所得210万円以下・・・44,400円
  • 市民税非課税・・・24,600円

 

70歳以上の人
外来受診のみのとき

 病院・診療所、歯科の区別なく、合算して外来自己負担限度額を超えた場合その超えた分が支給されます。

外来<個人単位>自己負担限度額(月額)

平成29年7月まで

  • 一般・・・12,000円
  • 現役並み所得者※・・・44,400円
  • 低所得者・・・8,000円

平成29年8月以降

  • 一般・・・14,000円
  • 現役並み所得者※・・・57,600円
  • 低所得者・・・8,000円

 ※同一世帯に課税所得が145万円以上の70歳以上の国保被保険者がいる人。ただし、70歳以上の国保被保険者の収入の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満であると申請した場合は「一般」の区分となります。平成27年1月以降、新たに70歳となる人(昭和20年1月2日以降生まれの方)は、旧ただし書き所得の合計額210万円以下の場合も「一般」の区分となります。

 

 

入院があったとき

 世帯内の70歳以上の人(後期高齢者医療を受ける人は除く)で合算して外来+入院自己負担限度額を超えた場合その超えた分が支給されます。

外来+入院<世帯単位>自己負担限度額(月額)

平成29年7月まで

  • 一般・・・・・44,400円
  • 現役並み所得者・・・・・80,100円+医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1%
  • 低所得者Ⅱ※1・・・・・24,600円
  • 低所得者Ⅰ※2・・・・・15,000円

平成29年8月以降

  • 一般・・・・・57,600円
  • 現役並み所得者・・・・・80,100円+医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1%
  • 低所得者Ⅱ※1・・・・・24,600円
  • 低所得者Ⅰ※2・・・・・15,000円

 ※1 同一世帯の世帯主及び国保被保険者が市民税非課税の人(低所得者Ⅰ以外の人)

 ※2 同一世帯の世帯主および国保被保険者が市民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたとき0円となる人

 

 

75歳年齢到達月の自己負担限度額の特例について

 高額療養費は、保険者ごとに月単位で計算することとされていますが、75歳到達月については、誕生日前の国民健康保険と誕生日後の後期高齢者医療制度の自己負担限度額を本来額の2分の1に設定します。

 また、被用者保険の被保険者等が、75歳到達により後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者が国民健康保険に加入することとなりますが、この場合も75歳到達月の自己負担限度額と同様に本来額の2分の1に設定します。

 

70歳未満の人と70歳以上の人を合算するとき 

 70歳以上の自己負担限度額をまず計算し、それに70歳未満の合算対象基準額(21,000円以上の自己負担額)を加えて、70歳未満の自己負担限度額を適用して計算します。

 

高額の治療を長期間続けるとき

 高額な治療を長期間継続して行う必要がある先天性血液凝固因子障害の一部・人工透析が必要な慢性腎不全・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は「特定疾病療養受療証」(申請により交付)を病院などの窓口に提示すれば、自己負担限度額は1ヶ月1万円※までとなります。

 ※慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担額は1ヶ月2万円までです。

 

交通事故にあったとき

 交通事故など、第三者から傷病を受けた場合でも、届け出(第三者行為による傷病届)により国保で医療機関にかかることができます。

 国保で医療を受けるときは必ず事前に「第三者行為による傷病届」を提出してください。 

 届出様式

(下記よりダウンロードしてください)

  1.   第三者行為による傷病届.xls [33KB xlsファイル] 

  2.   事故発生状況報告書.xls [42KB xlsファイル] 

  3.   同意書.xls [24KB xlsファイル] 

  4.   誓約書(国民健康保険用).doc [30KB docファイル] 

  5.   委任状兼同意書.doc [37KB docファイル] 

  6.   人身事故証明書入手不能理由書.doc [83KB docファイル] 

  7.   交通事故証明書入手不能理由書.xls [28KB xlsファイル] 

 

 ※示談の前に必ず国保にご相談ください。(加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると国保が使えなくなる場合があります。)

 

個人番号の取扱いについて

 平成28年1月からマイナンバーの利用開始により、各種手続き時にマイナンバー(個人番号カード等)と、顔写真の付いた公的機関発行の身分証明書1点または顔写真の付いていない公的機関発行の身分証明書2点が必要となる場合があります。