要介護1から5の認定を受けた方が介護保険の居宅サービスを利用するためには、ケアプラン(居宅サービス計画)の作成が必要ですが、そのケアプランを作成する居宅介護支援事業者を届け出る書類です。

届出書

居宅サービス計画作成依頼(新規・変更)届出書 [74KB pdfファイル] 

受付場所

市役所西庁舎1階 高年介護課

留意事項

介護保険被保険者証もいっしょに提出してください。ケアプラン作成事業者の情報を記載して交付します。

届出書の「届出年月日」欄には居宅介護支援事業者とケアプラン作成等の契約を締結する年月日を記載してください。